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退休不褪色，如何让老年RA患者摆脱疾病困扰、重返艺术殿堂？

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  • 2022-09-28
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*仅供医学专业人士阅读参考





莫道桑榆晚，为霞尚满天。



随着生活水平和医疗条件的提高，人类的平均寿命越来越长，人口老龄化严重。老年人是社会的重要群体，对社会的稳定和谐起着关键作用。关注老年人健康、促进老年人社会参与是我们积极应对人口老龄化的必经路径。

类风湿关节炎（RA）是一种对老年人极具危害的疾病，关节肿痛及畸形等症状将导致老年人生活质量的降低、活动受限和功能障碍，不利于其生活自理及社会参与。此外，老年RA患者还可伴有多种合并症或基础疾病，治疗管理难度较高。本期，浙江大学医学院附属第一医院曹恒医生将为我们分享1例临床中应用新型小分子药物艾拉莫德治疗老年起病RA的案例，欢迎大家一起探讨学习。

经典病例抢先看


▎基本情况：女，74岁，退休文艺工作者。


▎主诉：全身多关节肿痛3年。

▎现病史：3年前患者无明显诱因下出现全身多关节肿痛，主要为双侧近端指间、双腕、双肘、膝关节肿痛，程度轻，持续不缓解，无发热皮疹，无面部红斑，无口干眼干，当地医院诊断为“骨关节炎”，予针灸及中药治疗。3年来，患者诉关节肿胀疼痛逐渐加重，数字疼痛评分（NRS）约3-4分，伴晨僵（持续约30分钟），并出现行走受限，无畏寒发热，无乏力消瘦等不适，门诊拟“关节炎”收住入院。

▎既往史：高血压病史10余年，2型糖尿病病史2年余。

▎体格检查：

神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分。

近端指间关节梭形肿胀，双腕及肘关节肿胀伴轻度压痛，NRS 3分，双膝关节肿胀压痛，左膝活动受限。双下肢足背动脉搏动可触及，深浅感觉无异常，无双下肢水肿。

▎实验室检查：检查结果见表1，抗链球菌溶血素O（ASO）、HLA-B27、甲状腺功能、免疫球蛋白、补体、心肌酶谱、骨代谢指标无异常。

表1：入院实验室检查结果

 
▎影像学检查：

  • 双腕关节超声：炎性关节病表现。双腕关节软组织肿胀，滑膜增生（中度）伴炎性改变（能量多普勒血流信号2级），局部骨破坏。
  • 右肘关节MRI平扫：1、右侧肱骨下段、尺骨、桡骨近段多发骨髓水肿考虑。2、右肘关节积液；伴周围软组织肿胀、滑膜增厚，皮下组织水肿。
  • 四肢肌电图：感觉、运动神经传导速度均正常。
  • 骨密度：L2腰椎 T值 -3.6，骨质疏松。
  • 双手正斜位片（图1）：左、右手骨质疏松，两侧腕关节退变及关节炎改变。改良Sharp评分（mTSS）：97分。
 

图1：双手正斜位片


  • 肺部CT（图2）：两肺支气管病变，左上肺小结节，增殖灶考虑。两下肺间质性改变。

 

图2：肺部HRCT

▎病情评估：疾病活动度DAS28-ESR：6.11（高疾病活动）；健康调查问卷残疾指数（HAQ-DI）：1.95（日常生活自理非常困难）。

▎诊断：类风湿关节炎、骨质疏松、间质性肺病、2型糖尿病、高血压病、轻度贫血。

▎治疗过程：

  • 治疗方案1：塞来昔布 200 mg QD + 甲氨蝶呤 10 mg QW +羟氯喹 200 mg BID + 雷公藤 10 mg TID。

治疗3周后，患者关节肿痛有所缓解、白细胞降低，但RA仍处于中疾病活动度（DAS28-ESR：4.67，HAQ-DI：1.55）。另外，因患者合并间质性肺病，考虑甲氨蝶呤可能加重其病情，顾调整治疗方案如下。

  • 治疗方案2：艾拉莫德25 mg BID + 羟氯喹200 mg BID + 雷公藤 10 mg TID。

治疗2周后，患者关节肿痛持续缓解，白细胞恢复正常，疾病活动度持续改善。

治疗5周后进行实验室检查：血常规、炎症指标、RF均恢复正常（图3）。具体结果见表2。DAS28-ESR评分降至3.13，HAQ-DI评分为1.25。

表2：入院5周的实验室检查结果


图3：治疗期间，ESR水平变化


诊疗思考

RA是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一[1]。根据起病年龄，RA可分为老年发病（即>60岁发病）的RA（EORA）和青壮年发病的RA（YORA）。EORA在临床表现、诊断治疗等方面有着自身特点，其治疗方案的选择、病情的控制及预后改善值得临床中广泛关注和重视。

EORA往往急性起病且病情活动度较高，全身症状多见[1]，炎症水平高，更容易合并胸腔积液、间质性肺病、静脉血栓、高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病、外周动脉粥样硬化、白内障等疾病[2]。与YORA患者相比，生活质量下降更多，预后较差[3]。有研究表明，基线疾病活动度评分高、合并间质性肺病以及肺动脉高压是EORA患者疾病不缓解的独立危险因素[3]。因此，EORA患者需要更加积极的干预方案，同时兼顾合并症的治疗，以提高其生存率和改善生活质量。

此外，由于身体机能衰退以及共病的存在，老年患者的耐药性往往较差，不良反应增加，且药物代谢发生改变，用药治疗见效缓慢，其治疗体验相对较差，依从性下降[4]。综合以上特点，合理选择治疗药物以减少不良反应、提高治疗依从性，达到疗效和安全性并举，是临床治疗老年RA患者的重要策略。

RA治疗的常用药物包括糖皮质激素、非甾体抗炎药（NSAID）、传统合成改善病情抗风湿药（csDMARD）以及靶向药物（b/tsDMARD）和中成药，它们在老年RA患者中的疗效及安全风险各有不同。艾拉莫德是一种新型小分子DMARD，在各种临床研究中，无论是单药亦或是联合治疗，艾拉莫德均被证明可显著缓解老年RA患者临床症状、降低疾病活动度、改善骨代谢指标，有利于患者的骨质保护-5。此外，艾拉莫德的安全性也在可接受的范围内，肝酶异常等不良反应轻微且为一过性，主要出现在治疗初期，后逐渐减少或自行缓解。

本例RA患者老年起病，伴多关节肿痛，行走困难，反复干咳。患者为一名退休文艺工作者，对自身生活质量，尤其是精神生活的追求较高。退休后，患者希望能够继续在艺术团中参与多姿多彩的文艺活动，丰富其晚年生活。但受累于RA，患者的行动受限，无法完成排练演出，需要通过治疗缓解症状，改善病情。患者除患有RA外，还合并骨质疏松和间质性肺病，治疗中对骨质保护以及肺功能的改善有一定要求。临床研究表明，艾拉莫德可通过影响炎症浸润和胶原沉积而对肺纤维化产生良好的治疗效果，对间质性肺病的病情稳定或改善可能有一定作用-1。因此，对于本例患者而言，艾拉莫德兼具对RA的显著疗效、骨保护作用及良好的安全性，对合并症的管理也发挥了积极作用。

本例患者在接受艾拉莫德联合羟氯喹及雷公藤治疗后，炎症指标得到有效控制，关节症状持续缓解，疾病活动度显著降低，治疗期间未见明显不良反应发生。这说明，艾拉莫德联合其他DMARDs治疗对EORA患者的治疗具有良好的疗效和安全性，具备多种应用优势。

专家简介

曹恒

  • 浙大一院风湿免疫科副主任，医学博士，副主任医师，硕士生导师

  • 浙江省医师协会风湿免疫科医师分会副会长兼总干事

  • 浙江省医学会风湿病学分会常务委员

  • 中华医学会风湿病学分会青年委员

  • 中国医师协会风湿免疫科医师分会青年委员

  • 中国医师协会风湿免疫科医师分会影像学组委员

  • 浙江省医学会罕见病学分会委员

  • 浙江省医学会内科学分会青年委员

  • 数理医学会风湿病学分会常务委员

  • 法国格勒诺布尔大学医院访问学者


参考文献：

[1]栗占国，王慧. 老年类风湿关节炎的诊治进展[J]. 实用老年医学, 2008, 22(1): 7-11.
[2]张警丰，叶修玲，段萌，等. 老年与青壮年发病类风湿关节炎的临床特点比较[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(47): 3788-3792.
[3]Ke Y, Dai X, Xu D, et al. Features and Outcomes of Elderly Rheumatoid Arthritis: Does the Age of Onset Matter? A Comparative Study From a Single Center in China[J]. Rheumatol Ther. 2021, 8(1): 243-254.
[4]张茜，王丽，谯鹏，等. 综合护理干预对老年类风湿关节炎患者的效果研究[J]. 益寿宝典,  2021, 7: 75-77. 
[5]朱辉, 宋丽萍, 刘莎，等. 艾拉莫德治疗老年类风湿关节炎的疗效和安全性研究[J]. 中外医疗，2020 (20): 4-6.
[6]孟岩，李明远，罗德梅，等. 艾拉莫德片联合甲氨蝶呤片治疗老年类风湿关节炎的临床研究[J]. 中国临床药理学杂志, 2017, 33(12): 1098-1101.
[7]李慧颖. 艾拉莫德对老年类风湿关节炎的疗效及其骨代谢分析[J]. 中外医疗, 2020, 20: 77-79.
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[12]Han Q, Zheng Z, Liang Q, et al. Iguratimod reduces B-cell secretion of immunoglobulin to play a protective role in interstitial lung disease[J]. Int Immunopharmacol, 2021, 97: 107596.
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