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追踪临床真实案例，洞悉特殊RA患者治疗选择！

类风湿关节炎（RA）是一种进行性、慢性及系统性的自身免疫性疾病，其主要临床特征为对称性外周关节的持续滑膜炎症。调查数据显示，中国大陆地区RA发病率为0.42%，总患病人群约500万^[1]，疾病负担不容小觑。

Felty综合征被称为“超级类风湿”，是指除有典型的RA临床表现外，还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少的一种严重型RA，发病率约占RA患者的1%左右^[2,3]。该类疾病发病机制尚不明确，且由于相对少见，临床医生不能及时发现而延误治疗，从而导致患者生存时间缩短。

在此，为了能更好地开展这类特殊RA患者的规范化治疗，医学界现特邀中国科学技术大学附属第一医院陈竹教授基于赵小娟医师提供的真实临床案例，深入探讨Felty综合征患者的诊疗思路及用药过程，为今后更多临床医生进行此类患者的治疗提供临床借鉴。

病历资料

基本情况：患者，女，57岁，主诉多关节疼痛7年，加重1周；

病程概述：

• 患者7年前无明显诱因出现多关节肿痛，累及双手掌指、近端指间关节、双腕、双肘等多部位，伴有双手晨僵＞1h，诊断为RA，予以来氟米特10mg qd治疗，病情控制尚可；

• 2022年2月反复出现多关节肿痛，2022年3月1日血常规示白细胞 1.81*10^9/L↓，血红蛋白100g/L，血小板计数40*10^9/L，诊断RA，白细胞减少、血小板减少，治疗上予以抗炎止痛治疗。3月11日皮下注射阿达木单抗40mg，关节疼痛好转后出院。维持药物为来氟米特10mg qd，泼尼松5mg qd；
  
  
• 2022年4月28日再次就诊，血常规示白细胞0.85*10^9/L，血小板计数 50*10^9/L，血红蛋白103g/L，以“RA、血三系下降”收入科室。血常规检查示白细胞计数0.82×10^9/L↓，红细胞计数4.96×10^12/L，血红蛋量白97.0g/L↓，血小板计数56×10^9/L↓；特殊检查示脾脏肿大及双侧膝关节髌上囊内少量积液，双手指指关节改变，符合RA改变，双手骨质疏松，诊断为Felty综合征，血三系下降，脾大。予以强的松10mg bid，环孢素50mg bid，羟氯喹0.2g qd，利可君20mg tid，护胃、抗骨质疏松治疗。
  
  
• 2022年5月后随访关节疼痛明显好转，复查血沉22.0MM/h↑、C-反应蛋4.22mg/L、抗环瓜氨酸肽抗体100.71RU/ml↑、RF8.38IU/ml；血常规示白细胞计数3.14×10^9/L↓，红细胞计数4.49×10^12/L，血红蛋白量 95.0g/L↓，血小板计数50×10^9/L↓；
  
  
• 2022年8月后患者第二次住院，因强的松减量至5mg bid患者再次出现双肩、双手及双膝关节疼痛，予以激素加量至10mg bid自觉关节疼痛好转，血常规示白细胞及血小板明显降低，予以升白针处理后未见提升；
  
  
• 2022年9月血常规示白细胞计数1.18×10^9/L↓，血红蛋白量102.0g/L↓，血小板计数33×10^9/L↓，C-反应蛋白9.46mg/L↑，抗环瓜氨酸肽抗体 968.21RU/ml↑，RF9.38IU/ml，血沉46.0MM/h↑，予以强的松5mg bid，环孢素100mg bid，艾拉莫德5mg bid，护胃、抗骨质疏松治疗；
  
  
• 2022年10月随访已无关节疼痛，复查血沉7.0MM/h，C-反应蛋3.22mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体300.21RU/ml↑，RF8.38IU/ml，血常规示白细胞计数 7.14×10^9/L，红细胞计数4.49×10^12/L，血红蛋白量95.0g/L↓，血小板计数65×10^9/L↓；后期随访：强的松减量至5mg qd，患者关节无肿痛，白细胞维持正常，血小板明显上升。

图1 患者双侧肩关节正位片：双侧肩关节平片骨质未见明显异常

图2 患者膝关节及周围软组织彩超检查：双侧膝关节髌上囊内少量积液

图3 双手正位片：患者双手指指关节改变，符合RA改变，双手骨质疏松

图4 患者白细胞、血小板、血沉变化趋势

图5 患者抗CCP抗体趋势

 讨论 

改善RA患者结局，

早诊早治“抢占先机”

近年来，RA发病率不断上升，给全球医疗资源带来了严峻挑战。作为“不死的癌症”，RA的诊断和治疗一直是医学界的难题，但随着医学技术的发展，早诊早治已被广泛认可为改善RA患者结局的最佳方式。对此，陈竹教授进行了详细的梳理和解释。

“对于RA患者而言，其关节病变在发病后的第一年进展速度最快，若不及时进行有效的治疗，仅需两年时间就可能出现不可逆的骨关节损伤。因此，早期诊断和早期治疗在RA的管理中扮演着至关重要的角色。通过临床诊断、影像学诊断和免疫学检查相结合，及时明确诊断并尽早开始治疗，可有效地控制疾病的进展，争取最佳治疗时期，提高治疗效果。”

就本例患者而言，其病情演变便符合上述所言。起初，患者因多关节肿痛反复发作诊断为RA，随后病情逐渐加重，最终发展为Felty综合征。另外，考虑到RA患者病情和病程的多样性，早期的诊治面临很大的挑战，因此陈竹教授特别强调，在出现以下症状时应引起高度重视。

首先，疼痛作为RA的主要典型症状，多数呈对称性分布，并伴局部压痛。患者在病情进展时，可出现关节肿胀、畸形、僵硬等表现^[4]。另外，晨起关节僵硬也是RA的常见症状，尤以双手关节表现最为明显。当然，RA的早期症状可能没有典型的关节肿痛，但会出现不明原因的发热、乏力、白细胞减少、贫血等症状。雷诺现象作为RA的起病症状之一，同样不能忽视。

不仅如此，随着对RA的研究不断深入，临床上还提出了治疗“机会窗”的概念，即在刚起病的3~6个月内的“窗口期”，尽可能使RA患者得到早期诊断和进行有效的治疗，便可较快控制炎症发展，治疗效果也会更好^[5]。在陈竹教授看来，“机会窗”是对病情走势起关键作用的时间点，如果能够尽早干预，防止损害的逐层积累，疾病自然能够得到扭转。

权衡利弊，艾拉莫德为特殊

RA患者带来新选择

一直以来，Felty综合征作为一种不常见但严重的疾病亚群，通常见于长期患有RA的患者，其典型三联症状包括RA、脾脏肿大和白细胞计数减少^[2]。不但如此，由于免疫系统紊乱的原因，治疗Felty综合征较为困难，往往需要综合多种治疗方法。此外，Felty综合征还会导致免疫功能下降，增加感染的风险，因此治疗的同时还需要注意预防感染。

在此次分享的病例中，该患者血常规检查显示白细胞和血小板均减少，后续诊断为Felty综合征，表现为血三系下降和脾大。治疗上采用强的松、环孢素、羟氯喹、皮下注射阿达木单抗等药物，但激素减量后症状再次发生，病情控制不佳。考虑到患者的治疗难点，遂后期选择联合艾拉莫德作为治疗方案，最终治疗效果较好，患者随访期间关节无肿痛，白细胞维持正常，血小板明显上升，激素实现减量，符合治疗预期。

谈及该患者的治疗思路，陈竹教授结合该患者的用药情况进行了分享，“在给这位特殊RA患者制定治疗方案时，需要综合考虑多种因素，包括临床表现特点，如典型三联征，还有患者的既往病史、年龄与性别，甚至需要评估患者的肝肾功能、药物过敏等情况，以此来选择适当的药物治疗。”

对于最终选择艾拉莫德进行治疗，陈竹教授也进行了相应解答，“艾拉莫德作为一种新型的改善病情抗风湿药（DMARDs），有着独特的药物学特征，能通过抑制IL-1、IL-6、TNF-ɑ等细胞因子的产生，来显著降低炎症反应^[6]。此外，艾拉莫德不影响骨代谢，不会引起骨质疏松等副作用，而且它口服给药，方便患者使用。从后续患者的随访情况来看，患者恢复情况良好，表明该治疗方案是行之有效的。”

RA药物蓬勃发展，

“优中选优”满足患者更高需求

多年来，RA的诊疗领域取得了重要进展。随着创新药物的研制问世和达标治疗策略的引入，患者的预后得到了极大的改善。其中，DMARDs作为治疗RA的核心药物，通过调节RA患者的细胞和体液免疫反应，可以有效地阻止关节损伤的放射学进展，控制RA病情的发展。艾拉莫德作为我国自主研发的DMARD，在临床研究和实践已经证明，可以显著改善RA患者的症状和病情，适用于长期使用。

谈及在临床上使用艾拉莫德治疗RA患者的心得体会，陈竹教授表示，“相较于甲氨蝶呤和来氟米特等传统DMARDs药物，艾拉莫德有着全新的作用机制和临床特点，不仅具备明确的免疫调节作用和全面的骨保护作用，同时还能兼顾疗效与安全，适合用于RA的联合治疗和长期维持治疗。此外，艾拉莫德能够显著降低患者的类风湿因子和抗CCP抗体水平，同时有效预防骨质破坏，从而降低RA的致残致畸性。”

最后，陈竹教授进行了总结，“Felty综合征作为特殊类型RA，对于患者和临床医生而言，其治疗和管理无疑充满挑战。为了提升疾病治疗效果，改善患者预后，临床医生们一直不懈探索，以期为患者带来更加安全有效的治疗选择。在这个新药竞相发展的时代，艾拉莫德作为新一代有机小分子抗风湿药，可为患者带来更好的生存结局。”

专家简介

陈竹 教授

• 中科大附属第一医院风湿免疫科主任，主任医师，博士生导师

• 安徽省首届青年江淮名医

• 安徽省学术与技术带头人后备人选

• 中华医学会风湿病学分会青年委员

• 中国医师协会风湿免疫科医师分会青年委员

• 安徽省医学会风湿病学分会常务委员

病例提供专家简介

赵小娟 医师

• 中科大附属第一医院风湿免疫科主治医师，擅长类风湿关节炎，强直性脊柱炎等风湿病诊治

参考文献：

[1]2018中国类风湿关节炎诊疗指南 中华医学会风湿病学分会[J].临床医学研究与实践,2018,3(12):201.

[2]张缪佳.类风湿关节炎的诊断与治疗[J].中华全科医学,2015,13(10):1562-1563.

[3]舒荣,陆艳萍,韩依轩,宋海澄,崔刘福.Felty综合征1例报告[J].山东医药,2007(22):79.

[4]Bas D B, Su J, Wigerblad G, et al. Pain in rheumatoid arthritis: models and mechanisms[J]. Pain management, 2016, 6(3): 265-284.

[5]Raza K , Saber T P , Kvien T K , et al. Timing the therapeutic window of opportunity in early rheumatoid arthritis: proposal for definitions of disease duration in clinical trials.[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2012, 71(12):1921-3.

[6]金琦,罗玮伯,祖娜.艾拉莫德临床应用与作用机制的最新研究进展[J].风湿病与关节炎,2020,9(09):67-71.