会议伊始，由重庆医科大学附属第一医院谢鹏教授和哈尔滨医科大学附属第二医院王丽华教授担任本次学术专题会议的主持，中国人民解放军战区总医院陈会生教授带来了题为“急性缺血性卒中（AIS）的脑细胞保护策略探讨”的精彩报告。

图1 谢鹏教授、王丽华教授

陈会生教授首先介绍了目前急性AIS的早期基本治疗策略。随后对治疗策略提出了主要的科学问题或思考点，并强调了全程的脑细胞保护的重要性，应在开通前、中、后给予脑细胞保护，为患者带来最大临床获益。

图2 陈会生教授

在药物治疗上，动物研究证实已有1000多种脑细胞保护剂，但进入临床试验的药物三期临床均失败，到目前为止仍缺乏获得国际高度认可的脑细胞保护剂。陈会生教授指出基础研究中大多数是缺血再灌注损伤模型，而临床研究中更多的是永久闭塞模型，二者的差别是从动物到临床的转化研究中未能显示同样效果的主要原因。

基于脑细胞保护剂的临床试验屡屡失败的境地，2020年10月，第十一届美国卒中治疗学术产业圆桌会4议（STAIR）最终明确：当治疗方案对整个大脑有益时，“脑细胞保护”可以来定义该治疗方案带来的获益。脑细胞保护，即对“神经血管单元”整体结构进行保护，包含对神经元、血管和神经胶质的保护。同时提出脑细胞保护的三个原则假设，其中多靶点脑细胞保护更具有治疗价值，脑细胞保护治疗需与再灌注治疗相结合，以进一步改善再通治疗的结局。

AIS发生后，受损伤的脑组织可分为梗塞核心区和缺血半暗带两个部分，挽救缺血半暗带是脑梗死急性期治疗的关键。脑细胞保护可延缓缺血半暗带转化为梗塞核心，以降低致残。对于开通治疗良好的患者，给予脑细胞保护可起到“锦上添花”的作用，而对于致残风险高的患者给予脑细胞保护的干预，可带来“雪中送炭”的效果。

目前脑细胞保护药物的研发如火如荼，为脑细胞保护的治疗打开了大门。对此，陈会生教授分享了目前脑细胞保护剂的研究进展。

图3 脑细胞保护药物的进展

值得一提的是，Nerinetide（NA-1）作为PSD-95抑制剂，在临床前缺血性脑卒中模型中可减少脑缺血再灌注的梗死面积，并改善其功能预后。而其在《柳叶刀》杂志发表III期研究显示，在所有患者中，NA-1并不优于安慰剂（2.1%  effect size），且存在阿替普酶修饰作用，其神经保护作用有待进一步临床研究证实。

依达拉奉右莰醇注射液为脑细胞保护剂，可通过多种途径改善急性缺血性卒中患者的预后。能够在清除自由基，减轻细胞损伤，解除血管痉挛，改善血流动力学等的同时，还可抑制炎症介质的释放，减少细胞死亡，减轻神经血管损伤等，从而实现多靶点保护神经血管单元，为患者带来新希望。

那么依达拉奉右莰醇在临床上的疗效与安全性如何呢？陈会生教授团队开展了一项研究（INSIST-ED），探究依达拉奉右莰醇治疗接受血管内治疗的急性脑梗死患者的安全性和可能的疗效。研究中共200例急性脑梗死患者在开通后60分钟内进行分组治疗（依达拉奉右莰醇组97例，安慰剂组103例），为期12±2天，主要观察指标为治疗90天时良好预后（mRS 0-2分）的比例。研究结果表明，在前循环急性大血管闭塞血管内治疗开通良好的患者，给予静脉滴注依达拉奉右莰醇显示了改善神经功能预后和减少症状性颅内出血的前景。这为治疗急性AIS提供更有效的临床治疗手段。

图4 依达拉奉右莰醇治疗AIS血管开通良好患者的有效性和安全性研究结果

对于脑细胞保护，药物与非药物的联合脑保护值得去尝试。对于非药物治疗，第一个是物理刺激疗法，包括了经颅磁刺激、经颅直流电刺激、迷走神经系统电刺激。陈会生教授表示物理刺激疗法在未来神经系统疾病包括脑血管疾病中有着广阔的探索空间。

其次，是低头位治疗，低头位理论上可以增加脑部血流。基于动物研究和个案报告，陈会生教授团队进行了一项前瞻、随机、多中心研究（HOPES2），旨在探究低头位治疗急性大动脉粥样硬化性脑梗死的疗效。研究选取92例发病24小时内的急性中度大动脉粥样硬化性脑梗死的患者接受仰卧位或低头位训练，主要研究终点为90天mRS 0-2分的比例。结果显示，90天mRS 0-2的比例存在差异。随后，陈会生教授表示低头位治疗已成为本中心相关患者的常规治疗方法，同时接受该治疗的患者的心功能指标未有变化。

图5  接受仰卧位或低位训练患者的90天mRS 0-2占比

最后是远隔缺血治疗（RIC）。临床研究中表明对于急性心肌梗死患者，行急诊经皮冠脉成形术时接受RIC可对心脏有保护作用；在冠心病介入治疗前应用RIC可对肾脏有保护作用；而对于重度颈动脉粥样硬化性狭窄患者，颈动脉支架置入术前给予远隔缺血预适应（RIPC）治疗，可通过改善机体炎症反应降低术后相关栓塞发生率，从而发挥脑保护作用。

但由于研究样本量小、不同的RIC程序以及不同程度神经功能缺损患者存在异质性，RIC在AIS患者中的脑细胞保护作用缺乏强有力的证据。因此，陈会生教授团队设计了一项多中心随机临床试验（RICAMIS），探讨RIC治疗急性中度AIS的疗效。研究结果表明，582例远隔缺血组（67.4%）与566例对照组（62.0%）有显著性差异(OR 1.18  95%Cl 1.04-1.34  p=0.007)。

图6  RICAMIS的主要和次要结果

近年来，脑细胞保护的研究进展备受关注。基于发病机制的多靶点，与开通相结合、全程给与，是一种具有前景的脑细胞保护策略。依达拉奉右莰醇作为脑细胞保护剂，可通过清除自由基，抑制炎症因子，1+1＞2双靶协同，降低级联损伤，有效保护脑细胞，且已有临床研究（TASTE、INSIST-ED）证实其可有效改善卒中患者的预后。最后也期待药物与非药物的联合脑细胞保护治疗为卒中患者带来更多的获益！

仅供医疗卫生专业人士阅读

作者：YMT；

审校：陈会生教授，毛慧，张莉娟，刘琼，李颖燕，颜爱竹，曹嵩；

美编：王贤；

正文图片：来自中华医学会第二十五次全国神经病学学术专题讲课；

封面图片：UgoMedia；