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先进诊断工具指引风免领域精准治疗

《中国类风湿关节炎发展报告2020》指出，我国RA患者呈现出“四多”的临床特征，即患者人数多、延误诊治多、中重度活动度患者多、出现合并症者多。这些特征为我国类风湿关节炎（RA）的诊治带来巨大挑战^[1]。近年来，随着RA治疗药物的发展和各种风湿免疫疾病精准诊断工具的问世，临床将有望破解风湿免疫疾病的诊疗难题。在此背景下，“医学界”有幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院戴冽教授，就临床实践中如何应用风湿免疫病精准诊疗工具这一课题进行深入探讨。

我国风湿免疫病诊疗快速发展，

创新诊疗工具已参与临床决策

“近年来我国风湿免疫科临床诊疗水平快速发展，相信每个临床一线医生都感受深刻，包括诊断水平的提高、治疗效果的改善，以及临床诊治流程的规范化。”戴冽教授表示，“在疾病诊断方面，实验室诊断尤其是创新免疫学指标的应用，让疾病的早期诊断和危重患者的识别有了很大进展，例如，目前已有十几种肌炎特异性抗体可用于早期识别炎症性肌炎患者，抗MDA5抗体还能帮助识别疾病快速进展、容易出现间质性肺炎、甚至有死亡风险的特殊患者人群，是临床重要的预警指标，有专家甚至提出应该当作风湿科临床的危急值处理。”

另外，在RA的实验室诊断中，一些已经长期使用的自身抗体，如类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸化肽抗体（抗CCP）等抗体，也在不断被发掘出新的价值。除可用于RA的诊断外，还可用于预测RA的发生。对此戴冽教授指出，RA患者出现明显临床表现之前，体内已存在自身免疫紊乱，因此自身抗体的出现早于临床症状发生。有研究报道，抗CCP抗体合并GPI抗原、抗MCV、RF 4项联合检测对早期RA诊断的特异度为99.50%^[2]。最近的一项临床研究还发现了抗PTX3和抗DUSP11两种RA新型标志物，为治疗RA提供了新型思路^[3]。

近年来的最新研究还显示，检测自身抗体将有望指导RA治疗的药物选择、监测疾病活动度并评价疗效、判断患者预后等，乃至参与到对高危个体的预防性治疗干预中^[4]。另外，除实验室诊断方法外，超声、核磁共振等影像学诊断手段，也已从最早用于诊断RA等关节疾病，推广到肌炎、干燥综合征等风湿免疫病的诊断中。

创新药物为临床提供更多选择，

IGU等国产创新药势头正劲

治疗观念的进步、新型药物的开发，都使我国风湿免疫病患者的疗效和预后有了明显的提高。对RA领域来说，风湿免疫科医生已普遍认识到使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）作为治疗基石的重要性，并且甲氨蝶呤（MTX）是公认的RA治疗“锚定药物”，但部分RA患者对MTX反应不足或不耐受，需换用其他常用csDMARDs治疗，如艾拉莫德（IGU），就在近年来成为了RA诊疗的中坚力量。

戴冽教授介绍，IGU是我国自主研发的1.1类风湿免疫病创新药物，它可通过抑制经典免疫通路抗炎止痛，在临床实践中表现出较好的安全性和耐受性，目前IGU已被写入我国发布的《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》、2022年《类风湿关节炎诊疗规范》，被推荐为RA治疗常用的csDMARDs^[5,6]；且临床前研究显示，IGU还可能对干燥综合征（SS）等风湿免疫病有效。近年来崭露头角的国产新药，还有对B淋巴细胞刺激因子（BLyS）、增殖诱导配体（APRIL）两个细胞因子同时发挥阻断作用，因此被称作“双靶点”生物制剂的泰它西普等。

此外，我国风湿免疫科医生和领域内权威学会组织，也为推动诊疗水平的进步付出了许多努力，例如由中华医学会牵头制定的常见风湿免疫病诊疗规范及临床指南更新，对规范临床诊疗行为作用巨大；风湿免疫学科建设也在加速进行，在国家的重视和政策支持下，越来越多的医院配备了独立的风湿免疫科，未来有望实现“一市一科”的建设目标；此外疾病科普宣教工作的开展，也让社会公众对风湿病的认知明显提高，同样有助于疾病防治开展。

加速精准诊断工具向实践转化，

让风湿免疫病诊断诞生“新可能”

明确诊断是风湿免疫病诊疗的第一步，而由于许多风湿免疫病的确诊往往不易，广大临床工作者都期待着新型诊断工具和手段的出现。戴冽教授介绍了目前风湿免疫病精准诊断工具的研究热点，例如人工智能可参与对RA患者的影像学检查阅片、评估患者关节破坏情况，也可以帮助判读和计算SS患者唇腺病理活检样本灶性指数等，有望极大地减轻临床一线医生的工作负担，提高工作效率。学界还在寻找更多适用人工智能的场合，被全球高度关注的的ChatGPT未来也有望参与临床诊疗。

对精准诊断工具的发展浪潮，临床工作者自然要积极面对、奋勇争先，戴冽教授以RA诊疗为例作了说明：“作为新时代的风湿免疫科医生，我们首先要不断紧跟前沿，了解和学习领域内的先进诊疗工具，把已经研发出的工具用来造福患者。例如多年前我们就在强调，RA的治疗要根据病情活动度评分实现达标治疗，但计算活动度评分参考的指标和公式比较复杂，很多医生说门诊没有时间来算，后来就开发了专门的软件，只要输入数据就能得到结果，这样就方便医生在门诊时使用，还有患者可以自行使用的版本，来帮助判断病情控制是否达标。”

临床工作者不仅要成为精准诊疗工具的学习者、使用者，还能够进一步参与到精准诊疗工具的开发之中，戴冽教授表示，目前所在科室已经常态化使用软件计算RA患者疾病活动度评分，从而更好地在RA全病程管理中指导临床决策，同时也已开发出适用于RA患者双手关节X线平片的人工智能评分，评估患者的关节受累情况，在减轻医生工作量的同时提供准确评分。

“在我们的从业生涯中，每个人也可以再往前一步，思考自己能为风湿病的诊疗做什么贡献，如果能有更多的专科医生去抓住前沿，研发出对诊疗有帮助的创新工具，将能造福更多的患者。”戴冽教授总结道。

专家简介

戴冽教授

● 中山大学孙逸仙纪念医院风湿科主任

● 广东省医学会风湿病学分会前任主委

● 广东省医学会粤港澳大湾区风湿免疫联盟主席

● 中华医学会风湿病学分会常委

● 中国医师协会风湿免疫科医师分会常委

● 美国宾夕法尼亚大学医学院博士后

● 主持国家自然（5项）、教育部高校博士点等二十多项省部级科研项目

●共发表论文239篇，其中在Arthritis Rheumatol、J Autoimmun、Rheumatology、Front Immunol等杂志已发表 SCI 论著 60篇，其中第一作者或通讯作者30篇

参考文献：

[1]王凯. 早诊早治，警惕“类风湿”偷袭女性[N]. 中国妇女报,2021-11-03(008).

[2]王龙龙,白敏,张健.血清标志物在类风湿关节炎早期诊断中的临床价值[J].中国骨质疏松杂志,2021,27(05):709-712+746.

[3]Li K, Mo W, Wu L, et al. Novel autoantibodies identified in ACPA-negative rheumatoid arthritis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2021, 80(6): 739-747.

[4]李晓军,洪俐,陈慧.自身抗体在类风湿关节炎个体化医疗中的应用进展[J].临床检验杂志,2021,39(10):732-737.

[5]中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(4): 242-251.

[6]耿研,谢希,王昱,等. 类风湿关节炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(1): 51-59.