药物警戒_科伦药业

非医药专业人士

报告者名称

（您本人的）姓

（您本人的）名

职业

是否接受随访

报告者单位

联系电话

Email地址

患者信息

姓

名

性别

年龄

出生日期

民族

请选择

汉族

其它族

体重

身高

原患疾病 (请列出患者当前或之前患有的疾病及过敏史等)

吸烟史

饮酒史

是否妊娠

药品信息

怀疑药品（医生，患者等报告者认为可能与不良反应发生有关的药品）

药品名称

是否科伦产品

药品上市许可持有人

批准文号（如国药准字HXXXXX）

生产批号

单次服用药量

频次（如每日1次，每日2次等）

给药途径（如口服，静脉滴注等）

用药起止日期

至

治疗疾病（填写使用药品治疗的适应症，如高血压）

添加下一条怀疑药品信息

合并用药（不良反应发生时，患者同时使用的其他药品）

不良事件

不良事件1

不良反应名称

发生日期

不良反应的结果

后遗症表现

是否严重

报告者认为与怀疑药品（科伦产品）的相关性

添加下一条不良反应

（不良反应相关）过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等及处理情况）

附件 ( 药品照片，诊断或其他材料，支持上传附件格式 jpg , jpeg , png , zip , rar , doc , docx , pdf , mp4 , mp3 , WAV , xls , xlsx)

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